Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
Working Group 'Hospital & Practice Hygiene' of AWMF

Presse-Information

Aus der Fachpresse

November 2000

Gemeinsame Stellungnahme der hygienisch-medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften zur Flächendesinfektion

 

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)
Deutschsprachiger Arbeitskreis für Krankenhaushygiene
Gesellschaft für Hygiene und Umweltmedizin (GHU)

 

  1. Anlass

    2. 1.1 Einschätzung und Thesen von F. Daschner zur Bedeutung der Flächendesinfektion

    F. Daschner, u. a. Mitglied des Nationalen Referenzzentrums für Krankenhaushygiene (NRZ KH), erklärt in verschiedenen neueren Publikationen die routinemäßige Flächendesinfektion neben weiteren Hygienemaßnahmen im Krankenhaus und anderen medizinischen Einrichtungen für überflüssig (1-4).

    Dies begründet er damit, dass

    Eine Flächendesinfektion sei allenfalls notwendig bei mit hochresistenten Erregern infizierten Patienten oder nach sichtbarer Kontamination bzw. nach Entlassung von Patienten mit meldepflichtigen Erkrankungen. Ansonsten sei eine Reinigung ausreichend.
    Durch Verzicht auf eine routinemäßige Flächendesinfektion spare das Universitätsklinikum Freiburg pro Jahr DM 65.000,-. Zudem käme es zu einer geringeren Belastung der Umwelt, und das Risiko von Allergien bei medizinischem Personal werde vermindert.
    Die Risikoeinschätzung und die Thesen von Herrn Daschner werden durch Literatur nicht bzw. unzureichend belegt, so dass dem Leser eine kritische Überprüfung unter Bezug auf entsprechende wissenschaftliche Literatur nicht möglich ist.
    Die Aspekte des Patientenschutzes und die durch Vermeidung von nosokomialen Infektionen zu erzielenden Kosteneinsparungen werden in diesen Publikationen von Herrn Daschner mit keinem Wort erwähnt.
    Diese Publikationen und Thesen waren u. a. Anlass für die Verleihung des Deutschen Umweltpreises des Jahres 2000 durch den Bundespräsidenten und haben damit zusätzlich Beachtung gefunden.

    1.2 Konsequenzen aus diesen Thesen und den Empfehlungen von F. Daschner als Mitglied des NRZ KH

    Diese über öffentliche Medien und Publikationsorgane verbreitete Einschätzung und die hieraus abgeleiteten Empfehlungen haben vielfach dazu geführt, dass - auch bedingt durch den erheblichen Kostendruck in Krankenhäusern - Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen deutlich reduziert wurden bzw. eine Reduktion beabsichtigt ist.

  2. Ziel der gemeinsamen Stellungnahme der Fachgesellschaften

    3. Die hygienisch-medizinischen Fachgesellschaften haben sich entschlossen, nachfolgende Stellungnahme abzugeben.
    Die Fachgesellschaften verwahren sich nachdrücklich dagegen, diese Angelegenheit als "Expertenstreit" abzutun.

  3. Zur Kritik von Prämissen und Thesen von F. Daschner

    4. 3.1 Fragwürdige wissenschaftliche Validität der Gefährdungseinschätzung durch F. Daschner

    Den Thesen von F. Daschner, wie sie in der Zeitschrift "Führen und Wirtschaften im Krankenhaus", die sich direkt an Verwaltungsleiter richtet, mit den Beiträgen "Viele Hygienerituale sind überflüssig (2)", "Routinemäßige Flächendesinfektionen sind überflüssig" (3) oder in der Zeitschrift Krankenhaushygiene und Infektionsverhütung mit dem Beitrag "Wie lange noch Rituale - wann endlich Fakten?" (1) veröffentlicht sind, widersprechen die hygienisch-medizinischen Fachgesellschaften in aller Schärfe. F. Daschner bezieht sich in seiner Risikoeinschätzung u. a. auf eine Inaugural-Dissertation von Rabbenstein aus dem Jahre 1979 (5). Diese Inaugural-Dissertation war bereits in verschiedenen Stellungnahmen und nochmals jüngst in einem Editorial von Sonntag (6) als wissenschaftlich fragwürdig dargestellt worden, da der Arbeit erhebliche methodische Mängel anzulasten seien.
    Bereits 1983 wurde in einem Editorial darauf verwiesen, dass in der "aus der Dissertation abgeleiteten Sekundärpublikation" wesentliche Fakten nicht dargestellt bzw. berücksichtigt worden seien (7). Auch dieses veranlasste F. Daschner nicht, seine Behauptungen zu überdenken.
    Die Fachgesellschaften stellen nach kritischer Auseinandersetzung mit den publizierten Thesen fest, dass diese Thesen und Präventionsempfehlungen und vor allem die diesen zugrunde liegenden Gefährdungseinschätzungen unvollständig, einseitig, nicht evidenzbasiert sind und auch als wisssenschaftlich falsch angesehen werden müssen. Die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse werden überdies nicht berücksichtigt (8-26).

    3.2 Vorkommen, Persistenz und Übertragung von nosokomialen Infektionserregern

    Eine Reihe relevanter Erreger nosokomialer Infektionen, speziell Antibiotika-resistenter Mikroorganismen wie Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE), Clostridium difficile, Acinetobacter spp. oder Viren (Rotaviren, Norwalk-ähnliche Viren, SRSV = Small round structured viruses) können im Patientenumfeld über lange Zeit überleben bzw. vermehrungsfähig bleiben. Über Hände von Patienten bzw. des medizinischen Personals oder über andere Umweltmedien (Wasser, Luft), Instrumente, Kontaktflächen im Umfeld des Patienten (Nachttisch, Bettgestell, Tür- und Handgriffe etc.) ist eine Übertragung dieser Erreger auf den Patienten möglich und nachgewiesen (6, 8-12, 14, 17, 21, 22, 27, 28).

    3.3 Alleinige Reinigung im Gegensatz zur Desinfektion nicht ausreichend

    Die Reinigung lediglich mit Detergenzien (Seifen) ohne Zusatz von desinfizierenden Substanzen führt zu keiner bzw. nur einer marginalen Reduktion nosokomialer Infektionserreger im patientennahen Umfeld. Krankheitserreger werden hierdurch nicht oder nur unzureichend abgetötet bzw. inaktiviert (12). Vielmehr ist mit einer Weiterverbreitung durch die Reinigung zu rechnen, zumal nunmehr Nährstoffe zugemischt werden. Der Weiterverbreitung solcher Infektionserreger auch in das Umfeld anderer Patienten wird somit Tür und Tor geöffnet. Erst kürzlich wurde im Zusammenhang mit der Anwendung unzureichend konzentrierter Flächendesinfektionsmittel über einen Ausbruch nosokomialer Infektionserreger bei Frühgeborenen mit zum Teil tödlichem Ausgang berichtet (26).

    3.4 Bedeutung des patientennahen Umfeldes als Infektionsreservoir unterschätzt

    Eine Reihe wissenschaftlicher Publikationen der letzten Jahre bestätigen - unter Einbeziehung molekularbiologischer Untersuchungen - die Bedeutung des patientennahen Umfeldes als relevantem Infektionsreservoir (8-11, 14-19, 21, 23, 24, 27). Dies gilt in Risikobereichen wie Operationssälen oder Intensivstationen auch für den Fußboden, da beim Aufwirbeln von mit Mikroorganismen kontaminierten Hautpartikeln oder Staub beim vertikalen Transport via Luft eine Übertragung auf den Patienten oder Instrumente nicht auszuschließen ist (8, 22-24).
    Aus diesem Grunde wird in der neuesten Empfehlung für die Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen Eingriffen gefordert, dass nach jeder Operation die Patientenflächen, alle sichtbar kontaminierten Flächen sowie der gesamte begangene Fußboden des Operationsraumes mit einem wirksamen Präparat desinfizierend gereinigt werden muss. Diese Empfehlung ist in die Kategorie I B eingestuft (25).
    Die Negierung dieser Erkenntnisse bei der Gefährdungseinschätzung und der Ableitung von Empfehlungen für Präventionsmaßnahmen wird daher nach Einschätzung der Fachgesellschaften nicht nur als unwissenschaftlich, sondern auch aus der ärztlichen Verantwortung heraus als geradezu fahrlässig angesehen.

    3.5 Flächendesinfektion zur Kontrolle bei Ausbrüchen nosokomialer Infektionen unverzichtbar

    Durch Untersuchungen nosokomialer Infektionsausbrüche, bedingt durch aus dem Patientenumfeld stammende Mikroorganismen wie MRSA, VRE, Clostridium difficile, RSV, Norwalk-like Virus und SRSV, wurde bewiesen, dass die Einbeziehung der Flächendesinfektion einschließlich der Fußbodendesinfektion in das Multibarrierensystem eine der entscheidenden Präventionsstrategien zur erfolgreichen Kontrolle des Ausbruches und der Vermeidung weiterer nosokomialer Infektionsfälle war (9, 10, 13, 17-21).
    Wegen dieser Zusammenhänge wird in der aktuellen, 1999 von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI herausgegebenen Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen eine mindestens tägliche Flächendesinfektion (Wischdesinfektion) für die patientennahen Bereiche (Bettgestell, Nachttisch, Nassbereich, Türgriffe) als erforderlich angesehen, welche bei Bedarf auf weitere kontaminationsgefährdete Flächen auszudehnen ist (Kategorie I B) (29).

    3.6 Derzeit geltende Empfehlungen für die Hausreinigung und Flächendesinfektion

    Die Anforderungen an die Reinigung und Flächendesinfektion sind in Deutschland in der Anlage 6.12 der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention aus dem Jahre 1986 festgeschrieben. Auf diese Anlage wird u. a. in der oben zitierten Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (29) hingewiesen. Diese Anlage wird derzeit durch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut auf der Grundlage evidenzbasierter wissenschaftlicher Erkenntnisse reevaluiert, um in Abstimmung mit internationalen Experten zu prüfen, ob Änderungen notwendig sind.
    Der aktuelle Wissensstand lässt keinen Zweifel daran, dass auch in einer reevaluierten Anlage die Notwendigkeit zur routinemäßigen Flächendesinfektion nicht abgeschwächt, sondern - im Gegenteil - verstärkt werden wird. Bis zur Vorlage einer überarbeiteten Anlage ist die geltende Anlage 6.12 die Grundlage für die Festschreibung von Hygiene- und Reinigungsplänen im Krankenhaus. In keinem Fall ist eine Beschränkung der Reinigung bzw. Desinfektion nur auf sichtbar verunreinigte Flächen - wie dies von F. Daschner empfohlen wird - ausreichend und auch nicht als Routinemaßnahme praktikabel. Dies konnte durch eine kürzlich publizierte Studie bestätigt werden (12).

    3.7 Kosteneinsparungen durch Verzicht auf Flächendesinfektion versus Kosten durch nosokomiale Infektionen

    Die Aussage von Daschner, dass durch Verzicht auf die Flächendesinfektion im Universitätsklinikum Freiburg Kosteneinsparungen in Höhe von DM 65.000,- resultieren, ist von einer ökonomisch einseitigen und eingeschränkten Denkweise gekennzeichnet. Bei den Empfehlungen von Daschner sind - wie bereits erwähnt - die Aspekte des Patientenschutzes und die zusätzlichen Kosten, die durch Vermeidung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen eingespart werden, nicht berücksichtigt worden (30). Eine einzige nosokomiale MRSA-Infektion wird in den USA mit zusätzlichen Kosten von US$ 34.000 beziffert, eine Summe, die den jährlichen Einsparungseffekt im Klinikum Freiburg relativiert. In dieser Summe sind Regressforderungen aufgrund gerichtlicher Patientenklagen noch nicht berücksichtigt (31).

    3.8 Verunsicherung und Rechtsunsicherheit für Krankenhäuser und medizinische Einrichtungen

    Die Fachgesellschaften beobachten mit größter Sorge die Verunsicherung und Rechtsunsicherheit für Krankenhäuser und medizinische Einrichtungen durch derartige, wissenschaftlich fragwürdige und nicht nachvollziehbare Thesen von F. Daschner als exponiertem Vertreter des NRZ KH, zumal diese Thesen weder mit den derzeit geltenden Anlagen der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention in Übereinstimmung stehen noch nach wissenschaftlichem Diskurs unter Experten konsensusbasiert sind.

  4. Resümee

    5. Deutschland weist im internationalen Vergleich noch eine günstige Situation bezüglich der Inzidenz nosokomialer Infektionen auf. Gleiches betrifft die im internationalen Vergleich geringe Rate Antibiotika-resistenter Mikroorganismen. Sie liegt weit unterhalb derer in den Vereinigten Staaten oder in anderen angelsächsischen Ländern (32-34). In England und Wales waren in den Jahren 1997-1999 61 % aller bei postoperativen Wundinfektionen isolierten Staphylococcus aureus und 47 % aller bei Bakteriämien isolierten Staphylococcus aureus Methicillin-resistent (33, 34). Die Rate für Methicillin-resistente S. aureus aus Blutkulturen liegt in Deutschland bei 7 % (35).
    Diese günstige Situation muss u. a. auf die konsequente Umsetzung einer Vielzahl krankenhaushygienischer Maßnahmen, wie sie in der Richtlinie des Bundesgesundheitsamtes seit 1976 fortlaufend festgeschrieben wurden, zurückgeführt werden. Die Flächendesinfektion ist ein Teil dieser umfassenden Präventionsstrategie. Nicht nur die Flächendesinfektion, sondern auch weitere entscheidende Maßnahmen dieser Präventionsstrategie werden von F. Daschner als Mitglied des NRZ KH auf der Basis fragwürdiger Risikoeinschätzungen konterkariert. Damit wird aus Sicht der Fachgesellschaften der Patientenschutz gefährdet, das Grundprinzip ärztlichen Handelns ("Primum nihil nocere") in Frage gestellt sowie die äußerste Grenze der ärztlichen und ethischen Verantwortung für Patienten erreicht.
    Die Fachgesellschaften fordern daher zur Wahrung des Patientenschutzes und zur Vermeidung der weiteren Ausbreitung Antibiotika-resistenter Mikroorganismen die zuständigen Institutionen - das Bundesgesundheitsministerium und das Robert Koch-Institut - auf, die entstandene Rechtsunsicherheit und Verunsicherung zu beenden und umgehend die hierfür notwendigen Schritte einzuleiten.

    Literatur

    1. Daschner F: Wie lange noch Rituale - Wann endlich Fakten? Krh-Hyg + Inf verh 1999; 21 (Sonderheft): 10-12.
    2. Daschner F: Viele Hygienerituale sind überflüssig. Führen und Wirtschaften im Krankenhaus 1999; 16: 558-563.
    3. Daschner F: Routinemäßige Flächendesinfektionen sind überflüssig. Führen und Wirtschaften im Krankenhaus 2000; 17: 407-408.
    4. Rüden H, Daschner F, Gastmaier P: Krankenhausinfektionen - Empfehlungen für das Hygienemanagement. Heidelberg: Springer Verlag, 2000.
    5. Rabbenstein G.: Die Bedeutung verschiedener Flächendekontaminationsmaßnahmen in der Hospitalismusbekämpfung. Inauguraldissertation Freiburg 1979.
    6. Sonntag H-G: Flächenreinigung oder Flächendesinfektion im Krankenhaus - eine unendliche Geschichte. Hyg Med 1999; 24: 268-270.
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    Erschienen in Hyg Med 2000; 25 (11):469-472; mhp-Verlag (http://www.mhp-medien.de)

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